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注意力不集中和行為失控:兒童多動為哪般 精選

已有 3598 次閱讀 2019-5-8 09:54 |個人分類:科學書摘|系統分類:觀點評述

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注意缺陷多動障礙(attention deficit hyperactivity disorder,ADHD)亦被稱為多動綜合征(hyperkinetic syndrome),簡稱多動癥。主要表現為與年齡不相稱的注意力易分散,注意廣度縮小,不分場合的過度活動和情緒沖動,并伴有認知障礙和學習困難,智力正;蚪咏。


兒童多動癥常見于學齡期兒童,但有70%的患兒癥狀持續到青春期,30%~50%的患兒癥狀持續到成年期。兒童多動癥常共患學習障礙、對立違抗障礙、情緒障礙及適應障礙等,對患者的學業、職業和社會生活等方面產生廣泛而消極的影響。目前,兒童精神科學者們普遍認為兒童多動癥是一種影響終身的慢性疾病。


早在1854年,Hoffmann已把兒童的活動過度作為病態來描述。1902年George Still進一步描述了一組具有注意缺陷、多動和沖動癥狀的患兒,并發表在權威的醫學期刊上,引起了醫學界廣泛的關注。1937年,Bradley指出這是一種兒童行為障礙的特殊形式,臨床應用苯丙胺治療取得很好的療效。1947年,Strauss 認為腦損傷是其重要病因,故取名為“腦損傷綜合征”。1949年Clements等認為這種腦損傷是輕微的,故稱為“輕微腦損傷綜合征”,簡稱MBD。1966年Gessel指出多動癥不是輕微腦損傷,而是“輕微腦功能失調”,也簡稱MBD。


隨著對疾病本質的逐步認識,1980年美國精神病協會(American Psychiatric Assosiation,APA)在《精神障礙診斷和統計手冊》(diagnostic and statistical manual of mental disorders,third edition,DSM-3)第3版中提出該疾病,當時的名稱是注意缺陷障礙(attention deficit disorder,ADD),明確診斷要求在注意缺陷、沖動兩個癥狀群中癥狀的數量分別達到一定的條目數,在此基礎上,如能滿足多動癥狀群中的條目數,則診斷為注意缺陷障礙伴多動(attention deficit disorder with hyperactivity,ADDH),如達不到,診斷為注意缺陷障礙不伴多動(attention deficit disorder without hyperactivity)。


1987年修訂后出現了DSM-3-R診斷標準,疾病名稱改為注意缺陷多動障礙,對癥狀的描述有所改變,要求在14個癥狀條目中達到8條,不再分型,而按嚴重程度劃分為輕、中、重三級。


1994年修訂而成的DSM-4仍沿用注意缺陷多動障礙的名稱,但診斷的結構發生了較大變化,反映了對疾病實質的一些新認識和觀點。DSM- 4將癥狀分為兩大核心癥狀,一組為注意缺陷癥狀,要求符合9個條目中的6條;另一組多動沖動癥狀,也為9個條目,同樣要求符合其中的6條。將兒童多動癥分為三型:如僅滿足前者,即診斷注意缺陷為主型(predominately inattentive type,ADHD-I),僅滿足后者診斷為多動沖動為主型(predominately hyperactive-impulsive type,ADHD-HI),兩者均滿足診斷為混合型(combined type,ADHD-C)。


2013年修訂發行的DSM-5則在DSM-4診斷標準基礎上,對部分癥狀條目進行了成人患者癥狀的補充,并對成人患者診斷所需的癥狀條目數進行了明確規定。近年來,世界衛生組織在《國際疾病分類》第9版和第10版(ICD-9和ICD-10)中將該疾病命名為“兒童多動綜合征”。


目前現行的兩個系統ICD-10和DSM-5,用于確定診斷的18個癥狀條目描述完全一致,不同之處在于:ICD-10要求注意缺陷、多動/沖動癥狀兩大主征都要同時明顯存在,而DSM-5只要一組癥狀明顯存在即可;ICD-10提倡一元診斷和診斷等級,一旦存在心境障礙、焦慮障礙和廣泛發育障礙,則優先診斷這些疾病,而DSM-5允許兒童多動癥和心境障礙、廣泛發育障礙、焦慮障礙共患。


人們經歷了一個多世紀的研究和治療,兒童多動癥已經成為備受關注和研究最多的兒童精神和精神發育障礙,每年至少有上千篇科研文章問世。也許你已經擁有了許多有關兒童多動癥的書籍,網絡上也可以查到大量的不同水平的研究信息和資料,各種建議和指導比比皆是,但是關于兒童多動癥的本質和最佳治療的研究仍然存在大量的問題和矛盾。兒童多動癥常常被媒體同時報道有診斷過多和診斷不足;治療過度和治療不足;同樣的治療新藥有的描述是基本用藥,有的則認為是十分危險;真可謂眾說紛紜。


為什么會有這么多的矛盾和混亂?是否兒童多動癥也像糖尿病或哮喘一樣容易診斷?答案是“不”。


對于ADND的診斷,沒有明確的實驗室指標,沒有血、尿化驗的異常,更不能靠X線或腦電圖等指標來確定孩子是否患有兒童多動癥。只有在家長、患者、醫師、老師等有關人員的共同合作下,通過觀察、分析判斷孩子或成人的實際行為表現,并分析孩子或成人的行為是否影響和如何影響他們在家庭、學校、工作單位,以及其他環境中的表現、學習工作狀況、他們的自尊是否影響等來綜合診斷。


孩子或成人們的狀況和癥狀表現可以通過仔細的觀察、各種信息的交流、行為問卷的評價和其他方法來進行分析和評價。這種診斷過程可能會因為其他影響因素而復雜化,如:孩子或成人患者本身的焦慮、抑郁或其他行為障礙等,因有些癥狀看似與兒童多動癥很相似或伴隨著兒童多動癥,與之共存。


因此,醫師和心理學家通常通過不斷地變換和整合不同層次的信息以幫助患者和其家庭找到兒童多動癥最佳的治療和改善預后的方案。這些最可信任和最穩定的信息就是我們稱之的“循證”。循證醫學整合了臨床醫師的最佳經驗和系統研究中的最佳臨床證據,以做出適合于患者和家庭的最佳治療方案。


很顯然,不論是多動癥、注意缺陷障礙或注意缺陷多動障礙,這些名稱均不涉及針對病因的分類和描述,而都是癥狀描述性用語。盡管人們對兒童多動癥的認識已經有100多年了,兒童多動癥是病還是毛?是心理的問題還是生理的問題?是兒童特有的問題還是兒童青少年和成人共同的問題?診斷需要不需要實驗室檢查?治療重點是用藥還是靠管教?……多年來一直是人們爭論的焦點。因此,及時了解兒童多動癥研究進展和診療特點,探討和解決目前普遍現存的問題和誤區是十分必要的。


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患病率


兒童多動癥的患病率一般報道為3%~5%,男女比例為(4~9)∶1。Taylor等跨文化研究發現幾乎在所有的國家和文化背景中均有兒童多動癥發生,但在不同的國家和社會經濟文化階層中,其患病率有差異。英國報道患病率不到1%,一般他們把該類問題歸為兒童行為問題;荷蘭報道為5%~20%;20世紀70—80年代美國報道兒童多動癥的患病率為5%~10%,之后按DSM-4標準,為3%~5%;日本為4%;我國報道學齡期兒童兒童多動癥的患病率為1.3%~13.4%,七項大型研究的薈萃分析患病率為4.31%~5.83%。


此外,研究發現多動癥兒童來自父母分居或離婚的家庭、父親經濟地位低或為體力勞動者、父母婚姻不和諧,以及家庭教育不一致者較多見。多動癥兒童的父親和男性親屬出現物質濫用、母親和女性親屬出現布里凱氏綜合征(Briquet's Syndrome一種癔癥)等病理心理問題明顯多見。


兒童多動癥的患病率主要與研究者所使用的評定工具、診斷標準、取樣方法、報告人(父母、教師或兩者都參與)、共患病情況、選擇人群的年齡、國家及人口特征有關。應用DSM-4診斷標準得到兒童多動癥的患病率為5%~10%(Offord等,1987;Fergusson等,1993;Newman等,1996);Scahill和Schwab-stone(2000)總結以往研究結果得出應用DSM診斷標準,兒童多動癥的患病率為1.9%~14.4%;Danckaerts和Taylor(1995)綜述及Swanson等(1998)研究發現應用較嚴格的ICD診斷標準,單純兒童多動癥(無共患。┗疾÷蕛H為1%~2%。通常在DSM-4-TR中報道學齡期兒童兒童多動癥患病率為3%~7%,男性多于女性,男女之比約為2.5∶1至5.6∶1。兒童多動癥在學齡期男孩患病率最高,青春期患病率下降;女孩患病率低,但各年齡段患病率并無差異;城市兒童多動癥患病率高于農村。國際上近些年流行病學數據顯著增高,Willcutt(2012)匯總了大量研究,報道患病率高達8%~11.4%;成人5%。


兒童多動癥的癥狀基本在學前出現,但在9歲時最為突出。隨著年齡的增長,共患學習困難和其他精神障礙的概率明顯增加,共患比例如下:破壞性行為障礙23%~64%,心境障礙10%~75%,焦慮障礙8%~30%,學習困難6%~92%,抽動7%?傮w來說,約65%的患兒存在一種或多種共患病。共患病的存在常導致患兒社會功能嚴重受損,臨床療效降低,預后不良。為了使兒童多動癥兒童的學業水平能與其智力能力保持一致,大約有20%的兒童多動癥兒童需要給予特殊教育,15%的兒童多動癥兒童需要提供特殊的行為矯正服務。


目前,大多數學者認為兒童多動癥是可以影響終身的神經發育障礙。其中60%的兒童多動癥兒童會持續到成年。但是要注意有些智商高,學習影響不明顯的個體在兒童和青少年時期未能診斷出來,到成人期由于競爭和要求的提高而難以適應出現問題,這種情況常常被誤診。


估計目前兒童多動癥影響了美國4.4%成年人。一項全國性的家庭調研,篩查兒童多動癥患者(n=3198,年齡18~40歲),結果發現4.2%的美國工人患有多動癥。多動癥在工人中的流調數據發現,多動癥的患病率在性別、年齡、教育程度或職業上沒有顯著性差異。非西班牙裔的白種人中,兒童多動癥的患病率顯著高于其他種族。2007 WHO-WMH調研,估計全球成人多動癥的發病率為3.4%。顯然,兒童多動癥不僅僅是兒童時期的問題,是影響一生的重大慢性疾病。




本文摘編自冷方南等主編《兒童多動癥臨床治療學》第3版文前及第一章,內容有刪減,題目為編者所加。


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兒童多動癥臨床治療學(第3版)

冷方南 等  主編

責任編輯:路 弘

北京:科學出版社  2019.01

ISBN 978-7-03-060074-5


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《兒童多動癥臨床治療學》第3版是全國中醫理論整理研究會組織編寫的一部關于兒童多動癥臨床治療的專題著述。第3版在內容上做了較大調整和補充。全書分上、下篇和附錄篇。上篇:西醫基礎與臨床。主要論述了兒童多動癥名稱的沿革、病因學和發病機制的研究;兒童神經心理發育評價、兒童心理行為發展問題;臨床診斷和鑒別診斷研究、治療研究、預防和早期干預、預后等。下篇:中醫證治。導論部分,概要地介紹了兒童生理特點、中醫學對兒童多動癥的認識、證候診斷及模式、中醫藥治則與治法、護理調攝與預防,以及中醫藥治療的臨床療效評價標準;證治部分,將兒童多動癥分為10個證(證候),分證詳論。附錄篇:收載了兒童行為量表、兒童多動癥科研病歷格式、中醫證候診斷病歷、門診病歷、臨床觀察病歷等內容。末附方劑匯編,以備檢索。



(本期編輯:安 靜)


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